Kostenübernahme

 

Für privat Versicherte und Bundeswehrangehörige werden die Kosten für eine Behandlung bei bestehender Notwendigkeit problemlos übernommen. Aber auch obwohl ich noch keine Kassenzulassung habe, behandel ich doch etliche Kassenpatienten, und die Kosten hierfür werden auch von den gesetzlichen Kassen übernommen. Die Bundespsychotherapeutenkammer schildert beispielhaft wie dies geht:

Grundsätzlich ist es Aufgabe der Krankenkassen, rechtzeitig für die notwendige Behandlung ihrer Versicherten zu sorgen. Ist die Krankenkasse dazu nicht in der Lage und sind den Versicherten für eine selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, muß die Kasse diese Ausgaben erstatten. Eine selbst beschaffte Leistung kann die psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis sein. Das steht in § 13 Absatz 3 SGB V. Dieser Anspruch auf Kostenerstattung ist also gesetzlich geregelt und gilt gegenüber allen gesetzlichen Krankenkassen. Um sicher zu gehen, daß die Kasse die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis übernimmt, stellt man vorab bei seiner Krankenkasse einen Antrag. Dazu benötigt man kein Formular, sondern legt in einem Brief die Gründe dar, warum dringend eine Psychotherapie notwendig ist und daß dafür nicht rechtzeitig ein Therapieplatz bei einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung gefunden werden konnte. Dann bitten Sie die Kasse, der Behandlung bei der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten in Privatpraxis zuzustimmen. Soweit so einfach. Doch kein Antrag ohne Papier und Belege. Zu einem solchen Antrag gehören deshalb vier Dinge, die auf den folgenden Seiten erläutert werden:

das Anschreiben,

eine Bescheinigung, daß eine psychotherapeutische Behandlung notwendig und unaufschiebbar ist,

das Protokoll der vergeblichen Suche nach einer Psychotherapeutin/einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung,

die Bescheinigung eines approbierten Psychotherapeuten in Privatpraxis, daß die Behandlung kurzfristig übernommen wird.

Der Antrag ist also durchaus aufwendig. Dieses Procedere setzt eine hohe Motivation auf Seiten der Versicherten voraus. Die Erfahrung zeigt aber, daß Patienten, die „am Ball bleiben“ ihren Anspruch auf Psychotherapie auch durchgesetzt bekommen, und sei es im Widerspruchsverfahren (s.u.).

Protokoll der Suche

Eine gesetzliche Krankenkasse ist nur verpflichtet, die Kosten für eine ambulante Psychotherapie zu erstatten, wenn die Behandlung sonst nicht rechtzeitig und nicht in zumutbarer Entfernung möglich ist. Grundsätzlich kann die Kasse von ihrem Versicherten verlangen, sich ausschließlich von Psychotherapeuten behandeln zu lassen, die eine Kassenzulassung haben. Nur wenn dies nachweislich nicht möglich ist, kann sich der Versicherte auch an Psychotherapeuten in Privatpraxen wenden. Deshalb sollte ein Versicherter zunächst bei den zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe seines Wohnortes nachfragen, ob dort kurzfristig eine Behandlung möglich ist. Eine Liste der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit Kassenzulassung findet man auf den Internetseiten der „Kassenärztlichen Vereinigung“ seines Bundeslandes. Bei den „Kassenärztlichen Vereinigungen“ sind alle Ärzte und Psychotherapeuten Mitglied, die mit der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen dürfen. Als Versicherter sollten Sie möglichst viele Psychotherapeuten anrufen, mindestens aber drei bis fünf. Ist aus bestimmten Gründen eine Tiefenpsychologisch fundierte Therapie indiziert oder aber war eine vorangegangene Verhaltenstherapie nicht ausreichend erfolgreich, so ruft man selbstverständlich nur bei Therapeuten mit Fachkunde in Tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie an. Über die telefonische Suche sollte ein Protokoll geführt werden. In diesem Protokoll ist Folgendes zu notieren:

der Name der Psychotherapeutin oder des Psychotherapeuten,

das Datum und die Uhrzeit des Telefongesprächs,

die Wartezeit auf einen Behandlungsplatz, die Ihnen genannt wird.

Viele Therapeuten rufen nicht zurück oder aber führen keine Warteliste. Auch dies ist zu notieren. Wartezeiten über drei Monate gelten grundsätzlich nicht als zumutbar. Die Bundespsychotherapeutenkammer hält aus fachlicher Sicht Wartezeiten von mehr als drei Wochen für nicht vertretbar.

Alternative Privatpraxis

Neben den Psychotherapeuten mit Kassenzulassung gibt es in Deutschland auch niedergelassene Psychotherapeuten, die in Privatpraxis arbeiten. Sie verfügen in der Regel ebenso wie die zugelassenen Psychotherapeuten über die so genannte „Fachkunde in einem Richtlinienverfahren“. Richtlinienverfahren sind: Analytische Psychotherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Normalerweise müssen Patienten diese Psychotherapeuten selbst bezahlen. Sind die Psychotherapeuten mit Kassenzulassung jedoch überlaufen, können Versicherte einen Antrag stellen, sich von diesen auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen behandeln zu lassen. Psychotherapeuten in Privatpraxis besitzen wie ihre Kollegen eine Approbation, also eine staatliche Erlaubnis, psychische Krankheiten zu behandeln. Sie sind über die Internetseiten der Psychotherapeutenkammern zu finden. Die Adresse der Schleswig-Holsteinischen Psychotherapeutenkammer befindet sich am Ende dieser Seite. Der Versicherte sollte dann einen Psychotherapeuten mit Privatpraxis anrufen und fragen:

ob kurzfristig die Behandlung übernommen werden kann und

ob die „Fachkunde in einem Richtlinienverfahren“ vorliegt. (Auf der Liste von Psychinfo von der Psychotherapeutenkammer befinden sich nur Therapeuten mit Fachkunde in einem Richtlinienverfahren.)

Ist dies der Fall, sollten sich Versicherte beides schriftlich bescheinigen lassen.

Die Notwendigkeitsbescheinigung

Versicherte brauchen schließlich noch eine Bescheinigung, daß seine Psychotherapie notwendig und unaufschiebbar ist. Eine solche Bescheinigung erhält man zum Beispiel von seinem Hausarzt oder auch von einem Facharzt. Aus fachlicher Sicht könnten selbstverständlich auch Psychotherapeuten die Dringlichkeit einer Behandlung bestätigen. Aber die Krankenkassen fordern dennoch häufig eine „ärztliche“ Bescheinigung.

Das Anschreiben

Das Anschreiben an die Krankenkasse könnte schließlich folgendermaßen aussehen:

 

Anschrift des Versicherten

Anschrift der Krankenkasse Ort, Datum

Versichertennummer:

Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich, daß Sie die Kosten, die mir durch die ambulante Psychotherapie bei Frau/Herrn ... entstehen, übernehmen und mir dies zusichern. Frau/Herr … ist ein approbierter Psychotherapeut/eine approbierte Psychotherapeutin in einem Richtlinienverfahren, verfügt aber nicht über eine Zulassung zurgesetzlichen Krankenversicherung.

Wie Sie meinem beigelegten Protokoll entnehmen können, habe ich mich mehrfach vergeblich bemüht, einen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu finden, der mich rechtzeitig behandeln kann. Meine Psychotherapeutensuche ergab, daß ich mehr als …Monate auf einen ersten Termin warten müßte. Dagegen besteht die Möglichkeit, daß ich bei Frau/Herrn … kurzfristig mit einer Behandlung beginnen könnte. Eine entsprechende Bescheinigung lege ich bei. Ich lege Ihnen des weiteren eine Bescheinigung eines [Hausarztes/Facharztes/Psychotherapeuten]bei, der mir dringend eine ambulante Psychotherapie empfiehlt. Falls Sie meinem Antrag nicht zustimmen, nennen Sie mir bitte – so schnell wie möglich – einen zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe meines Wohnortes, bei dem ich kurzfristig einen Termin erhalte.

Mit freundlichen Grüßen

Widerspruch

Die gesetzlichen Krankenkassen scheinen in letzter Zeit zunehmend Anträge auf Kostenerstattung für eine ambulante Psychotherapie nach § 13 Absatz 3 SGB V abzulehnen. Die Bundespsychotherapeutenkammer kritisiert dieses Vorgehen, weil diese Krankenkassen ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nachkommen, ihren Versicherten rechtzeitig eine Behandlung zu gewährleisten. Erhält ein Versicherter eine ablehnende Antwort seiner Krankenkasse, kann er Widerspruch einlegen. Das Schreiben könnte folgendermaßen aussehen und kann ergänzt werden, wenn die Krankenkasse die Ablehnung mit mehr als allgemeinen Aussagen begründet hat:

Anschrift des Versicherten

Anschrift der Krankenkasse Ort, Datum

Versichertennummer:

Widerspruch

Ihr Schreiben vom …

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihr Schreiben vom [Datum einfügen] ein, mit dem Sie es ablehnen, die Kosten, die mir durch die ambulante Psychotherapie bei Frau/Herrn ... entstehen, zu übernehmen. Meinem Antrag lagen die erforderlichen Unterlagen  bei, aus denen hervorgeht, daß die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Ich bitte Sie deshalb erneut, meinen Antrag zu genehmigen. Sollten Sie dem Antrag nicht stattgeben, werde ich meinen Anspruch mit Hilfe eines Rechtsanwaltes durchsetzen.

Mit freundlichen Grüßen

 

Anmerkung: Die Drohung mit einer Klage vor Gericht ist natürlich illusorisch, weil eine Klage vor dem Sozialgericht mehr als zwei Jahre dauert. Die meisten Krankenkassen reagieren aber auf solche Drohungen.

Therapeutensuche

Die Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein bieten für Patienten auf ihren Internetseiten eine Psychotherapeutensuche an. Dort kann man beispielsweise die Postleitzahl eingeben, um einen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung in der Nähe des Wohnortes zu finden. Auch das angewandte Therapieverfahren läßt sich auswählen. Die Suche kann sich aber auch so gestalten werden, daß Psychotherapeuten, die ausschließlich privat abrechnen, ausgewiesen werden.

Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein

Alter Markt 1-2

24103 Kiel

T: 0431 661199-0

info@pksh.de

www.pksh.de

Suchdienst:

www.psych-info.de

 

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